附件1

居民死亡医学证明（电子证照）

省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)

行政区划代码□□□□□□ 编号

逝者姓名

性别

年龄

国籍

民族

有效身份

证件类别

证件号码

出生日期

年 月 日

死亡日期

年 月 日

时 分

常住地址

户籍地址

死亡原因

死因编码

死亡

地点

近亲属姓名

近亲属

联系电话

近亲属有效

身份证件类别

近亲属常驻

住址或单位

近亲属证件号码

医疗卫生

机构名称

电子章

加盖处

填表日期

年 月 日

殡葬服务热线电话或殡仪馆服务电话

注：①有效身份证件类别：1.居民身份证，2.居民户口簿，3.护照，4.军官证，5.往来港澳通行证，6.