研究报告

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免疫科晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(米库利兹病临床分析)

一、病例概况

1.1.患者基本信息

(1)患者张某某，男，55岁，汉族，已婚，退休工人。患者于2023年3月因反复发作性呼吸困难、咳嗽、咳痰伴低热入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无其他慢性疾病史。患者吸烟史30年，每日约20支，饮酒史20年，每日约50克。患者否认家族中有类似病史。

(2)患者入院时体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。患者意识清楚，精神状态可，全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统检查：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

(3)患者入院后立即进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等检查。结果显示：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L；尿常规检查正常；肝功能ALT40U/L，AST30U/L，TBIL18.5μmol/L，DBIL7.8μmol/L；肾功能BUN6.2mmol/L，Scr82μmol/L；血糖6.8mmol/L，血脂总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L。胸部CT检查显示：双肺多发斑片状阴影，考虑感染性病变可能性大。

2.2.病史摘要

(1)患者自述病程约2个月，起初表现为轻微咳嗽，偶有咳痰，未引起重视。随后症状逐渐加重，出现呼吸困难，活动后明显，夜间睡眠时症状加剧。患者自述曾于当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状有所缓解，但未完全消失。近期患者出现低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，伴有乏力、食欲不振等症状。

(2)患者发病前1个月内曾外出旅游，期间有与当地居民接触史，未接种过相关疫苗。患者居住环境较为拥挤，家庭成员中有1人患有慢性呼吸道疾病。患者自述近期有与宠物接触史，宠物表现为咳嗽、流涕等症状。

(3)患者在发病期间，曾自行购买感冒药、止咳药等药物服用，症状未见明显改善。患者于入院前1周，症状再次加重，出现夜间不能平卧，伴明显焦虑情绪。患者家属发现患者面色苍白，精神状态不佳，遂紧急送往我院就诊。

3.3.体格检查

(1)患者张某某，男性，55岁，入院时生命体征如下：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。患者意识清楚，精神状态可，全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头部检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳鼻喉检查未见异常，咽部充血，扁桃体轻度肿大。口腔检查未见明显异常，牙龈无出血，舌质淡红。

呼吸系统检查：患者呼吸频率22次/分，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音，以背部及双下肺为著。左肺下叶可闻及明显湿啰音，提示可能存在肺部感染。胸部叩诊呈浊音，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(2)心血管系统检查：患者心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动范围约3cm×2cm，心音有力，心率88次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。心电图检查显示：窦性心律，心率88次/分，QRS波群形态正常，ST-T段轻度压低，考虑心肌缺血可能性大。

神经系统检查：患者神志清楚，言语流利，反应灵敏，脑膜刺激征阴性。肌力、肌张力正常，深反射对称，病理反射未引出。患者面部对称，舌体居中，共济运动正常。

(3)患者四肢关节活动正常，无红肿、压痛。脊柱无畸形，活动度正常。皮肤检查：全身皮肤色泽正常，无瘀点、瘀斑，无色素沉着，无水肿。甲状腺无肿大，无压痛。乳腺检查：双侧乳腺对称，质地均匀，无肿块。肛门、外生殖器检查未见异常。患者双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。患者全身淋巴结未触及肿大。

二、辅助检查

1.1.实验室检查

(1)患者张某某的血液检查结果显示，白细胞计数为10.5×10^9/L，其中中性粒细胞比例为85%，血红蛋白浓度为120g/L，血小板计数为300×10^9/L。血液生化检查显示，肝功能ALT为40U/L，AST为30U/L，总胆红素（TBIL）为18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）为7.8μmol/L，肾功能检查中血尿素氮（BUN）为6.2mmol/L，血肌酐（Scr）为82μmol/L。血糖水平为6.8mmol/L，血脂检查显示总胆固醇（TC）为5.6mmol/L，甘油三酯（TG）为2.1mmol/L。

(2)血气分析结果显示，pH值为7.42，二氧化碳分压（PaCO2）为38mmHg，氧分压（PaO2