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文档摘要

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脑栓塞患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；冠心病病史5年，长期口服阿司匹林。入院时神志清楚，精神差，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查未见出血灶，头颅MRI提示左侧大脑中动脉供血区新发脑梗死。诊断为脑栓塞（左侧大脑中动脉）、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药；冠心病病史5年，长期口服阿司匹林100mg/d。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史