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医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：贵州省XXXXXXX医院

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者????于??年月??日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等