基本信息

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文档摘要

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脑梗塞后患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗塞（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时

二、病史回顾

患者于入院前6小时晨起时突感左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属发现后立即送至我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，使用二甲双胍联合胰岛素治疗，血糖控制不佳（HbA1c8.2%）。否认吸烟、饮酒史。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（E3