基本信息

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文档摘要

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提高护理文书效率的个案护理

一、案例背景

患者基本信息：患者李XX，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。诊断为“慢性心力衰竭急性加重、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。患者入院时心功能IV级，BNP（脑钠肽）显著升高，血糖控制不佳，需严密监测生命体征、出入量、血糖及用药反应。

护理团队配置：责任护士张护士，拥有5年心内科护理经验，负责患者从入院到出院的全程护理。辅助护士王护士，协助完成基础护理及文书记录。

护理文书现状：科室采用电子护理文书系统，包含体温单、护理记录单、医嘱执行单、出入量记录单等模块。护士需在患者入院后24小时内完成首次