基本信息

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文档摘要

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老年人社会问卷调查表2026年范本模板

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上

您的婚姻状况是？

A.已婚B.丧偶C.离异D.未婚

您目前的居住状况是？

A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.住在养老机构

您的户籍所在地是？

A.城市B.农村

您的文化程度是？

A.未受过教育B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上

您是否有宗教信仰？

A.是B.否

健康与医疗状况

健康自评

问题

选项

您对自己目前的健康状况如何评价？

A.非常好