整合型RCA根本原因分析在患者跌倒不良事件中的应用;

事件发生过程

近端原因分析根本原因确认开展改善行动;

1血

情选同述：确认事付别

四定A+事件租关团队

捉事资料：事件国履调壹→整理资料

差异性丹檐：确认口随环节

头脑风暴鱼骨图分析，及时止授

故障树分析

行动计划.PDCA

指标对比

标准化作业书;

PART01

事件发生过程;

根据世界卫生组织(WHO)的指导方针，60岁及以上的服务用户被视为跌倒风险因素，而45岁或以上的人则被认为有身体或智力障碍的风险;

在国内，根据国家伤害监测系统(NISS)的数据，老年人

是跌倒预防和控制的重点人群;