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文档摘要

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医保风险管理制度

为规范医保基金使用管理，防范化解医保运行风险，保障基金安全与使用效率，结合医保管理实际，制定本制度。本制度适用于医保经办机构、定点医药机构及参保单位（人）在医保登记、费用审核、待遇支付、基金管理等全流程中的风险防控管理。

一、风险识别与分类

医保风险识别以“全流程覆盖、关键点聚焦”为原则，通过日常监测、数据比对、案例分析等方式，系统梳理医保运行各环节可能存在的风险点，按风险来源分为内部管理风险与外部操作风险两类。

（一）内部管理风险

1.人员操作风险：因经办人员对政策理解偏差、操作不规范或责任心缺失导致的风险。具体表现为：参保登记信息录入错误（如身份信息、缴费基数误填）