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文档摘要

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患者随访与延续性护理08030201标准化随访流程建立根据WHO血液肿瘤分类标准，建立差异化的随访时间框架，急性白血病患者出院后1年内每月随访1次，1-3年每3个月1次，3年后每年1次；慢性血液病则按病情稳定程度制定季度或半年随访计划。随访周期规范化组建由血液科医师、专科护士、营养师、心理医师构成的MDT随访团队，通过定期病例讨论会实现治疗-康复无缝衔接，确保随访检查项目涵盖血常规、骨髓象、分子标志物等关键指标。多学科协作机制开发集预约提醒、检验结果上传、在线咨询于一体的智能随访系统，自动推送服药提醒和复诊通知，减少患者失访率，实现90%以上关键时间点随访完成率