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文档摘要

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小肠镜下异物取出术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

经详细询问病史、体格检查及辅助检查（如腹部X线、CT、消化道造影等），您目前诊断为“消化道异物（小肠段）”。为明确异物位置、评估损伤程度并实施异物取出，经科室讨论，拟为您行“小肠镜下异物取出术”。现将相关诊疗信息向您及家属充分说明，以协助您做出知情选择。

一、实施本手术的必要性及目的

您因________（如“误食鱼刺/枣核/义齿/玩具零件等”“既往消化道手术史致内固定物移位”“精神心理因素自行吞服异物”等），经影像学检查（如