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文档摘要

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科室问题清单及整改措施表

一、医疗质量与安全管理问题及整改措施

问题1：病历书写规范性不足

具体表现：2023年9-10月科室病历质控检查显示，15%的住院病历存在书写不规范问题，其中首次病程记录中鉴别诊断部分内容简略（仅列举疾病名称未展开分析的占比35%）；出院记录治疗经过部分遗漏关键用药剂量及调整时间（涉及病例8份）；电子病历系统中3个工作日以上未完成上级医师审核的病历12份（占同期出院病历的8%）。

整改措施：①组织全体医师参加《病历书写基本规范》专题培训（2023年11月15日前完成），邀请院质控科专家现场指导，重点强化鉴别诊断逻辑、治疗经过细节记录要求；②修订科室《病历书