基本信息

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文档摘要

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皮肤健康普查表

一、基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

身份证号

联系电话

普查日期

职业

普查地点

生活环境

□城市□农村□工业区□其他________

日常护肤习惯

□每日护肤□偶尔护肤□不护肤□使用护肤品（品牌：________）□化妆（频率：________）

二、既往皮肤病史及相关病史

1.既往皮肤病史

□无□有（疾病名称：________，发病时间：________，治疗情况：________）

2.过敏性疾病史

□无□有（疾病名称：________，过敏物质：________，发作频率：________）

3.药物过敏史

□无□有（药物名称：_____