基本信息

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文档摘要

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护理个案记录表

一、基本信息

患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

出院日期

（未出院填“未出院”）

入院诊断

主诉

护理级别

□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

责任护士

记录日期

记录时间

二、健康史及身体评估

1.既往史

（有无高血压、糖尿病、冠心病等基础病史，有无手术、外伤史，有无药物过敏史）

2.现病史

（本次发病诱因、时间、主要症状、诊疗经过及病情变化）

3.身体评估

生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，血氧饱和度____%

意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷