基本信息

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文档摘要

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护理不良事件上报表

基本信息

上报科室

上报日期

2026年X月X日时分

上报人

联系电话

事件发生日期

2026年X月X日时分

事件发现日期

2026年X月X日时分

事件发生地点

□病房□治疗室□手术室□急诊科□其他：__________

事件等级

□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）

患者信息

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/门诊号

入院日期

2026年X月X日

出院日期（未出院填“未出院”）

主要诊断

次要诊断

意识状态

□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□躁动□其他：__________

自理能力