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文档摘要

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危重孕产妇救治中心根因分析管理指南

危重孕产妇救治中心作为保障母婴安全的核心机构，其根因分析（RootCauseAnalysis,RCA）管理需聚焦系统性风险识别与改进，通过结构化方法追溯事件本质原因，推动救治体系持续优化。以下从核心目标、实施流程、关键工具应用及质量控制要点四方面展开详述。

一、核心目标

根因分析的根本目的是通过对危重孕产妇救治相关不良事件（包括孕产妇死亡、严重并发症、近失事件等）的深度剖析，识别救治链条中的潜在缺陷，从“单点纠正”转向“系统改进”，最终实现：

1.降低危重孕产妇不良结局发生率（如死亡率、严重并发症率）；

2.提升多学科协作效率与救治响应速