基本信息

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文档摘要

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乡镇卫生院居民满意度调查表

一、基本信息

项目

选项详情

姓名

（请填写您的姓名）

性别

□男□女

年龄

□18岁以下□18-35岁□36-59岁□60岁及以上

文化程度

□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

职业

□农民□工人□企业职员□机关事业单位人员□自由职业者□学生□退休人员□其他（请注明）______

是否为本乡镇居民

□是□否

家庭住址

（请填写详细地址）

二、就医环境满意度

（一）卫生院外部环境

调查问题

选项

卫生院周边交通是否便利

□非常便利□便利□一般□不便利□非常不便利

卫生院周边卫生状况如何

□非常好□好□