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社康中心全科诊疗记录sopa范文

患者姓名：李××性别：女年龄：62岁就诊日期：2023年11月15日就诊时段：上午9:30

责任医生：王××记录人：王××

主观资料（Subjective）

患者主述：“头晕伴全身乏力1周，加重2天。”

现病史：患者1周前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，晨起起床时加重，无天旋地转、恶心呕吐，未予重视；近2日自觉乏力明显，爬2层楼梯即需休息，伴口干、多饮（每日饮水约2500ml），无多食、体重明显下降，无手足麻木、视力模糊。患者自认为“没睡好”，自行减少晚餐前胰岛素剂量（原早晚各14u，现晚12u），症状未缓解，今日至社康就诊。