基本信息

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文档摘要

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胎儿心脏知情同意书

一、孕妇及胎儿基本信息

孕妇姓名：__________年龄：__________孕周：__________（超声核对孕周：__________）末次月经：__________孕产史：__________（孕_____产_____，既往妊娠是否合并胎儿异常：__________）联系方式：__________（仅用于检查预约及结果反馈）

本次就诊原因：__________（如“常规产检提示胎儿心脏可疑异常”“高龄妊娠”“孕妇合并糖尿病/自身免疫性疾病”“家族性先天性心脏病史”等）

二、胎儿心脏超声检查的目的与意义

胎儿心脏超声检查是通过高分辨率彩