基本信息

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文档摘要

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抽搐发作评估量表

1.基本信息采集

1.1人口学信息

姓名：______性别：□男□女□其他年龄：______岁体重：______kg身高：______cm

联系方式：______紧急联系人：______关系：______联系电话：______

职业：______（标注是否涉及高空、驾驶、精密操作等高危职业）

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶妊娠状态：□未妊娠□妊娠______周□产后______天

1.2既往病史

神经系统疾病史：□癫痫□脑血管病（脑出血/脑梗死/蛛网膜下腔出血）□脑炎/脑膜炎□脑外伤（标注受伤时间、部位、严重程度：□轻度□中度