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文档摘要

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院外会诊申请书

XX县区第三医院院外专家会诊申请书

患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____病案号______入院诊断：____________________________________________________________我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

__________________________医院，____________医师，职称______________。