基本信息

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文档摘要

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耳部症状评估量表

一、基本信息模块

1.评估对象姓名：________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________

2.评估日期：____年____月____日评估者：□耳鼻喉科医师□全科医师□患者自评

3.主诉：________________________（如“左耳听力下降1周伴耳鸣”）

二、核心耳部症状评估模块

（一）听力下降评估（若无听力下降请跳过本部分）

1.听力下降侧别：□单侧（□左耳□右耳）□双侧□双侧不对称

2.起病方式：□突发性（72小时内急性发生）□渐进性（数月至数年缓慢加重）□波动性（时好时坏，如梅尼埃病）□一过性（数小时