基本信息

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文档摘要

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肺结核患者管理评估量表

一、基本信息与疾病基线评估

（一）人口学信息

1.姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离异

2.身份证号：________联系电话：________住址：________

3.职业：□农民□工人□公务员□学生□离退休□无业□其他________

4.医保类型：□职工医保□城乡居民医保□新农合□自费□民政救助□其他________

（二）疾病基线信息

1.确诊时间：____年____月____日确诊机构：________

2.肺结核分型（按《肺结核诊