基本信息

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文档摘要

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住院病历按照病历书写规范及标准

入院记录

姓名：张XX性别：男年龄：65岁籍贯：XX省XX市职业：退休教师

婚姻：已婚住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：2024年05月20日16:30记录时间：2024年05月20日18:00

病史陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：反复胸闷气促5年，加重伴下肢水肿1周

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，以上楼（3层）、快走时明显，休息约10-15分钟后症状可逐渐缓解，无胸痛、咯血、黑矇晕厥等不适。遂至当地医院就诊，行心电图提示“窦性心律，左室高电压”，心脏彩超示“左心室舒张末期内径62