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文档摘要

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中小学预防近视护眼习惯养成问卷调查表（家长卷）

您好！为了解中小学生日常护眼习惯的实际情况，为科学制定近视防控策略提供依据，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据孩子的真实情况填写。感谢您的支持与配合！

一、孩子基本信息（请在符合的选项后打“√”）

1.孩子性别：

□男□女

2.孩子年龄：

□6-8岁（小学1-2年级）□9-10岁（小学3-4年级）□11-12岁（小学5-6年级）□13-15岁（初中1-3年级）

3.孩子目前是否已近视：

□未近视□轻度近视（≤300度）□中度近视（300-600