基本信息

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文档摘要

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孕妇用药知情同意书

尊敬的孕妇及家属：

为保障您在妊娠期接受药物治疗时的知情权与选择权，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》及临床诊疗规范，现就您当前需使用的药物治疗方案、潜在风险及替代措施等关键信息向您详细说明。请您在充分理解后，自主决定是否同意实施该治疗方案。

一、患者基本情况及当前病情评估

您的姓名：________（请填写），年龄：________岁，孕周：________周（末次月经：________年________月________日，预产期：________年________月________日）。经系统产检及相关辅助检查（包括但不限于血常规、肝肾功能、