基本信息

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文档摘要

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门诊部特殊治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________（仅用于治疗相关沟通）

经您的主诊医师详细告知病情并进行充分沟通，您已明确本次就诊的核心诉求为解决___________（如“反复慢性疼痛”“皮肤顽固性病变”“功能障碍性疾病”等具体病症）。根据您的主诉、体格检查、___________（如“影像学检查（X线/CT/MRI）”“实验室检验（血/尿/免疫指标）”“专科评估（神经电生理/皮肤镜/功能测试）”等）结果，结合《___________疾病诊疗指南（202