基本信息

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文档摘要

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门诊部特殊检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

在您接受本次特殊检查前，我们郑重向您说明以下内容，请您仔细阅读并充分理解。若有任何疑问，可随时向医护人员提出，我们将为您详细解答。

一、特殊检查项目及实施目的

本次为您安排的特殊检查项目为：电子胃肠镜检查（含无痛麻醉）。该检查属于侵入性诊疗技术，需经口腔或肛门将柔软的电子内镜插入消化道，通过高清晰度摄像头实时观察食管、胃、十二指肠及部分结肠黏膜的形态，必要时可进行组织活检或微小病变治疗。

实施本检查的主要