基本信息

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文档摘要

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眼眶骨折整复术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

一、术前诊断及病情评估

经眼眶CT三维重建、眼部专科检查（包括眼球突出度测量、眼肌运动功能评估、复视像检查、视力及视野检测）及全身状况评估，目前诊断为：_________（具体类型，如“右眼眶下壁爆裂性骨折伴眼球内陷、右眼外直肌嵌顿”“左眼眶内侧壁复合型骨折合并眶内容物疝入筛窦”等）。

（一）关键病情指标

1.眼球位置：患侧眼球突出度较对侧差值为_________mm（正常≤2mm，≥2mm为