基本信息

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文档摘要

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残疾人听力障碍人工耳蜗植入术后康复知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

植入侧别（左/右/双侧）：_________植入手术日期：_________手术医院：_________（注：仅用于康复方案参考，不涉及其他用途）

术前听力学评估结果（摘要）：

-纯音测听（或行为测听）：术前裸耳/助听后各频率听阈_________dBHL；

-言语识别率（安静环境）：术前助听后双音节词识别率_________%，单音节词识别率_________%；

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