基本信息

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文档摘要

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瘢痕整形手术知情同意书

一、患者基本信息确认

（请患者及家属逐项核对并签字确认）

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________

主刀医师：__________执业证书编号：__________手术日期：__________拟行手术名称：__________（如：瘢痕切除+局部皮瓣转移术/激光瘢痕修复术/自体脂肪填充凹陷性瘢痕术等）

二、手术背景与目的说明

您当前因__________（如：烧伤/外伤/手术/痤疮等）导