基本信息

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文档摘要

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门诊部脱敏治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊卡号：__________

根据您的病史、过敏原检测结果及临床诊断（诊断结果：__________，如过敏性鼻炎伴哮喘/特应性皮炎/过敏性结膜炎等），您目前存在明确的IgE介导的Ⅰ型超敏反应，且常规药物治疗（抗组胺药、鼻用激素、支气管扩张剂等）或避免接触过敏原措施无法完全控制症状，生活质量受到显著影响（如频繁发作、药物依赖、合并症风险升高等）。经科室讨论，建议采用特异性免疫治疗（俗称“脱敏治疗”）作为针对病