基本信息

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文档摘要

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门急诊知情同意书

为维护患者合法权益，保障医疗活动安全有序进行，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，结合门急诊诊疗特点，医患双方就本次门急诊诊疗过程中可能涉及的风险、权利义务等事项进行充分沟通，达成如下知情共识：

一、患者基本情况确认

您于XX年XX月XX日因（主诉症状，如持续性上腹痛3小时）至本医疗机构XX科就诊。经初步问诊、体格检查及必要辅助检查（如血常规、腹部超声），当前初步诊断为（如急性胃肠炎待查）。为明确诊断并制定合理诊疗方案，需进一步完善相关检查或实施针对性治疗措施。

二、诊疗措施及潜在风险告知

（一）检查类措施风险