基本信息

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文档摘要

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门诊部疫苗接种知情同意书

根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关法律法规要求，为保障您的健康权益，在您（或受种者，以下统称“您”）接受疫苗接种前，请务必仔细阅读本知情同意书的全部内容。如您对以下信息有任何疑问，请及时向接种医生咨询，确认理解后再签署本同意书。本同意书将作为您接种疫苗的重要记录保存。

一、受种者基本信息确认

请您核对以下信息并如实填写（请用正楷填写）：

姓名：___________性别：□男□女出生日期：____年____月____日身份证号：________________________

联系地址：___________________