基本信息

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文档摘要

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老年人服务需求调查表

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上

您的文化程度是？

A.未受过教育B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上

您目前的居住状况是？

A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.居住在养老机构

您的婚姻状况是？

A.已婚B.丧偶C.离异D.未婚

您的健康状况如何？

A.非常健康，无慢性疾病B.基本健康，有1-2种慢性疾病C.身体状况一般，有3种及以上慢性疾病D.身体状况较差，生活部分不能自理E.身体状况很差