基本信息

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文档摘要

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流行性腮腺炎流行病学个案调查表【范本模板】2026年

一、基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.职业：[具体职业，如学生、工人等]

5.联系方式：[手机号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.工作/学习单位：[单位名称]

8.单位地址：[单位详细地址]

二、发病与就诊情况

1.发病日期：[具体年月日]

2.就诊日期：[首次就诊年月日]

3.就诊医疗机构：[医疗机构名称]

4.诊断情况

临床诊断：流行性腮腺炎

诊断依据：患者出现发热、腮腺肿大等典型症状，结合流行病学史及实验室检查（如血清学检测腮腺炎病毒抗体等）确诊。

5.病情严重程度

症状表现：发热