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文档摘要

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小儿支原体肺炎病历模版

入院记录

主诉：发热伴咳嗽10天，加重伴喘息3天

现病史：患儿于10天前无明显诱因出现发热，热型呈弛张热，体温峰值达39.5℃，无寒战、抽搐，伴刺激性干咳，晨起及夜间咳嗽剧烈，无咳痰、咯血，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。发病后第3天就诊于当地社区医院，查血常规示WBC9.2×10^9/L，N58%，L38%，CRP22mg/L，胸片示双肺纹理增多，考虑“急性支气管炎”，予头孢克洛干混悬剂（20mg/(kg·d)，分3次口服）、布洛芬混悬液退热治疗5天，患儿发热无明显缓解，咳嗽逐渐加重，于3天前出现喘息，活动后明显，伴胸闷、精神萎