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文档摘要

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颈源性头痛阻滞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

科室：__________床号：__________住院/门诊号：__________

一、术前诊断及依据

经详细病史采集、体格检查及辅助检查，您目前诊断为：颈源性头痛。诊断依据如下：

1.症状特征：头痛呈单侧或双侧枕部、颞部或额部持续性钝痛或搏动性疼痛，可因颈部活动（如低头、转头）、长时间维持固定姿势（如伏案工作）或受凉诱发/加重，部分伴随颈部僵硬、肩背部酸沉感，无典型偏头痛的恶心、呕吐