基本信息

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文档摘要

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烤瓷牙修复术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________联系方式：__________

一、治疗背景与目的

您因（填写具体主诉，如“右上中切牙龋坏致牙体缺损”“前牙氟斑牙影响美观”“后牙大面积充填物反复脱落”等）就诊，经口腔检查、X线片/CT等辅助检查及临床评估，诊断为（填写具体诊断，如“牙体缺损（Ⅲ类洞）”“牙列缺损（单颗）”“牙齿变色（内源性着色）”“牙齿畸形（过小牙）”等）。

烤瓷牙修复术（全称“金属烤瓷熔附全冠修复术”）是针对牙体硬组织不可逆性缺损、牙列局部缺失（单颗/多