基本信息

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文档摘要

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口腔科牙体缺损修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊号：__________

一、当前口腔状况与诊断依据

经系统口腔检查及影像学辅助诊断（如X线片/CBCT），您目前存在以下牙体缺损问题：

主诉：自述__________（如“右下后牙进食嵌塞1月余”“左上前牙外伤缺损3天”“右上后牙充填物反复脱落半年”等）。

口腔检查：

-患牙位置：__________（如“16”“21”等国际牙科位编码）；

-缺损范围：涉及__________（如“咬合面、颊面、邻面”“切端至龈上2mm”等），边缘达龈___