基本信息

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文档摘要

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口腔科口腔修复体拆除术知情同意书

患者姓名：______________性别：____年龄：____岁门诊/住院号：__________联系方式：________________

诊断：________________________（如：右下第一磨牙金属烤瓷冠边缘不密合伴继发龋；上颌前牙全瓷贴面咬合创伤；下颌种植支持式固定桥周围炎等）

拟行手术：___________________（如：右下第一磨牙固定修复体拆除术；上颌前牙贴面拆除术；下颌种植桥拆除术等）

一、手术必要性及目的说明

您目前口腔内存在的修复体（如冠、桥、贴面、种植上部结构等）因以下原因需行拆除：