基本信息

---

下载

文档摘要

---

2026年人身安全保护令申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[申请人性别]，[出生日期]出生，民族[申请人民族]，住址：[详细住址]，联系方式：[联系电话]。

被申请人：[被申请人姓名]，性别[被申请人性别]，[出生日期]出生，民族[被申请人民族]，住址：[详细住址]，联系方式：[联系电话]。

请求事项

1.禁止被申请人对申请人实施殴打、威胁、辱骂等暴力行为；

2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人，包括但不限于在申请人的住所、工作单位、学校等场所附近出现；

3.责令被申请人迁出申请人住所[具体地址]；

4.禁止被申请人在距离申请人住所、工作单位、学校周边[X]米范围内活动；

5.其他保护申请人人身