无民事行为能力人（植物人）长期护理+营养支持知情同意书

患者基本信息

患者姓名：__________（以下简称“患者”）

性别：__________年龄：__________身份证号：__________

病案号：__________（若已入院）入住科室：__________

目前诊断：无民事行为能力状态（植物生存状态），基础疾病：__________（如脑外伤后遗症、缺血缺氧性脑病等）

监护人信息

监护人姓名：__________（以下简称“您”）

与患者关系：__________（配偶/子女/父母/其他法定监护人）

身份证号：__________