基本信息

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文档摘要

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2026年儿童行为矫正门诊健康宣教调查问卷

一、基本信息

1.儿童信息

问题

选项

儿童姓名

（请填写）

儿童性别

A.男B.女

儿童年龄

（请填写）

儿童出生日期

（请填写）

儿童所在学校/幼儿园

（请填写）

年级/班级

（请填写）

2.家长信息

问题

选项

家长姓名

（请填写）

家长与儿童关系

A.父亲B.母亲C.其他（请注明）

家长联系电话

（请填写）

家长文化程度

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

家长职业

（请填写）

二、儿童行为表现情况

（一）日常行为习惯

1.儿童在日常生活中是否有以下行为习惯（可多选）

行为

选项

经常咬指甲

A