基本信息

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文档摘要

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2026年儿童多动症门诊健康宣教调查问卷

一、基本信息

问题

选项

孩子姓名：

（请填写）

孩子性别：

A.男B.女

孩子年龄：

（请填写）

孩子所在年级：

A.幼儿园B.小学低年级（1-3年级）C.小学高年级（4-6年级）D.初中

家庭住址：

（请填写）

家长姓名：

（请填写）

家长联系电话：

（请填写）

家长文化程度：

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

家庭月收入：

A.3000元以下B.3001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上

二、孩子多动症相关情况

（一）症状表现