基本信息

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文档摘要

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青少年牙齿矫正保密协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

甲方（医疗机构/诊所或其授权代表）：

法定代表人/负责人：

注册地址：

联系地址：

联系电话：

乙方（患者监护人）：

姓名：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

（若患者已具备完全民事行为能力或部分民事行为能力，可增加以下条款或由其本人作为一方签订）

乙方（患者）：

姓名：

身份证号码/出生日期：

联系地址：

联系电话：

鉴于甲方提供牙齿矫正服务，乙方作为患者（或患者监护人）同意接受甲方提供的牙齿矫正服务，双方本着平等、自愿的原则，就相关保密事宜达成协议如下：

第一条保