基本信息

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文档摘要

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2025年医院病历管理及医疗安全指南

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的重要性与基本原则

病历是医疗活动中记录患者诊疗全过程的法定文件，是医疗质量与安全的核心依据，也是医疗法律、伦理、技术规范的重要载体。病历管理遵循“以患者为中心、以质量为核心、以安全为底线”的基本原则，强调全过程、全人、全信息的管理理念。

根据《病历书写规范》（WS/T476-2017）及《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2019〕40号），病历管理需确保内容真实、完整、准确、及时、规范。病历管理应建立三级管理制度，包括院内、科室、病历管理员三级责任体系，确保病历流转、保存、查阅、使用各环节的可追溯