基本信息
文件名称：授权医疗损害鉴定机构封存病历授权书.docx
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总页数：14 页
更新时间：2026-03-27
总字数：约5.74千字
文档摘要
授权医疗损害鉴定机构封存病历授权书
当事人基础信息栏
1.1委托人（患方）信息
类别
信息明细
备注
患者本人
姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______住址：______联系电话：______
若患者已死亡/为无民事行为能力/限制民事行为能力人，本栏填写患者基础信息，同时需填写下栏代理人信息
法定代理人/近亲属代表人
姓名：______与患者关系：______身份证号：______住址：______联系电话：______
患者死亡的，需提供全部第一顺位继承人（配偶、子女、父母）签署的《推选代表人授权书》作为附件；无民事行为能力/限制民事行