基本信息

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文档摘要

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2025年病历书写与医疗文书管理手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写原则与要求

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”的原则，确保医疗信息的完整性与可追溯性。病历书写应依据国家卫生健康委员会《病历书写规范》及相关医疗法规，确保内容符合法律和医疗伦理要求。

病历书写需由具备执业资格的医务人员独立完成，不得由他人代笔或代签。病历书写应使用统一格式的病历本或电子病历系统，确保信息录入的标准化与可追溯性。

病历书写应根据患者病情变化及时更新，不得遗漏或延迟记录关键信息。病历书写应由病历书写人、审核人、记录人、签名人共同确认，确保信息的准确性与完整性。病