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文档摘要

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2026年社区卫生服务中心慢病康复服务计划

为全面落实《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《十四五国民健康规划》要求，进一步提升社区慢病康复服务的精细化、专业化水平，切实改善高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）等重点慢病患者的功能状态与生活质量，结合本社区人口结构、慢病流行特征及现有服务资源，制定如下：

一、服务目标

以预防-治疗-康复一体化管理为核心，构建筛查-评估-干预-随访-反馈全周期服务链条，实现以下具体目标：

1.覆盖范围：社区内65岁及以上常住居民慢病筛查率≥95%，确诊慢病患者建档率100%，重点康复人群（病程≥